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廣州市職工社會醫療保險普通門診統籌

      業務操作指引

      根據《關于廣州市職工社會醫療保險統籌基金支付普通門診醫療費用范圍及標準的通知》(穗人社發〔2014〕51號)的相關要求,我市將于2015年1月1日起實施新的職工社會醫療保險普通門診統籌制度?,F就上述制度實施后我市社會醫療保險定點醫療機構(以下簡稱:定點醫療機構)的有關業務操作指引如下:
      一、適用范圍
     本指引適用于我市定點醫療機構辦理職工社會醫療保險參保人(以下簡稱:參保人)普通門診統籌相關業務。
     定點醫療機構范圍:本市社會醫療保險定點醫療機構(含門診及住院、單純門診)。
     定點醫療機構分別按:綜合性醫療機構、??漆t療機構、社區衛生服務機構、指定基層醫療機構分類進行就醫及結算管理。
     ??漆t療機構、社區衛生服務機構、指定基層醫療機構及其他醫療機構名單,由市醫保局另行公布(網址:http://www.gzyb.net)。
      二、就醫管理
     2015年1月1日至2015年3月31日采取職工社會醫療保險門診統籌政策實施“過渡措施”,過渡期間參保人員的選點操作及轉診待遇按原政策執行。
自2015年4月1日起,參保人普通門診統籌選點、改點、轉診具體操作如下:
     (一)辦理選點
     定點醫療機構為參保人員辦理醫療保險業務時,應核查其參保身份和就醫憑證。參保人員應選擇2家定點醫療機構作為其普通門診統籌就醫選定定點醫療機構,其中1家為社區衛生服務機構或指定基層醫療機構(以下簡稱“小點”),1家為其他醫療機構(以下簡稱“大點”)。指定??漆t療機構不受選點限制。
     1.在2015年3月31日前已選“大點”而未選“小點”的參保人員,仍可在“大點”記賬結算,但只能按未經轉診的門診支付比例結算,且在選定“小點”前不可變更“大點”。
     2.2015年4月1日起,新辦理選點手續的參保人員必須選定“小點”后方能辦理選定“大點”的選點手續。
    (二)選點確認
      參保人員憑醫保就醫憑證及有效身份證件辦理選點確認手續時,由定點醫療機構在醫療保險信息系統上為參保人辦理選點登記,并在門診病歷上書面注明該醫療機構為其選定醫療機構。
    (三)改點
     在一個社保年度內,參保人員未在原選定的定點醫療機構發生普通門診統籌記賬醫療費用的,可到擬改選的定點醫療機構或醫療保險二級經辦機構辦理改點手續。
     參保人員在選定的定點醫療機構成功就醫結算1次后,在1個社保年度內原則上不予變更選點。但如參保人  員發生戶口遷移、居住地變化、工作單位變動或因定點醫療機構資格變化等情形需變更選點的,可到醫療保險二級經辦機構辦理變更手續。
     選點變更即時生效,參保人員可按規定在新選定的定點醫療機構享受普通門診統籌待遇。
(四)轉診
   “小點”確認參保人員需轉診至“大點”或指定??贫c醫療機構就醫的,應在醫療保險信息系統醫院端   “門診管理-門診轉診管理”菜單辦理轉診操作?!按簏c”或指定??贫c醫療機構按常規為上述參保人員辦理轉診后普通門診就醫結算,無需進行轉入確認操作。
     三、已辦理長期異地就醫人員的就醫管理
     參保人在醫療保險經辦機構辦理長期異地就醫審批手續后,普通門診醫療費用由醫療保險經辦機構按普通門診統籌金包干的方式支付待遇,其在定點醫療機構發生的醫療費用不能記賬。醫療保險信息系統已設置控制及提示功能。
   一)新辦理長期異地就醫的參保人
參保人辦理長期異地就醫審批的當日起,在定點醫療機構辦理普通門診醫療費用仍可記賬結算,次月1日起按長期異地人員就醫及結算管理。
   (二)取消長期異地就醫的參保人
    參保人辦理取消長期異地就醫的次月1日起,方可在定點醫療機構辦理普通門診醫療費用記賬結算。
     四、普通門診統籌基金支付范圍目錄管理
      普通門診統籌基金支付的藥品、診療項目目錄,由市人力資源和社會保障局另行公布(網址:http://www.hrssgz.gov.cn)。
     五、參保人就醫結算及定點醫療機構普通門診統籌醫療費用申報結算流程
    (一)醫療費用結算
     1.定點醫療機構為參保人辦理醫療費用結算時,應認真核對其就醫憑證,符合規定的醫療費用可予記賬并向市醫療保險經辦機構申請支付。
參保人未辦理選點確認手續之前發生的普通門診醫療費用、出示就醫憑證前所發生的醫療費用,及在非“選定醫院”、??漆t療機構或指定病區就醫發生的非指定??崎T診醫療費用,應由參保人員自負。
    2.參保人在患病住院治療期間,不得同時享受普通門診統籌支付待遇。
參保人享受門診特定項目、指定慢性病門診醫療保險待遇的部分,普通門診統籌基金不再重復支付;即參保人辦理門診特定項目、指定慢性病門診醫療保險待遇記賬結算的自負部分金額,不得同時使用普通門診統籌基金支付。
   (二)醫療費用申報及支付
    1.定點醫療機構按照結算辦法及服務協議的有關規定,向醫療保險經辦機構辦理申報支付,每月報送有關月申報表。
    2.醫療保險經辦機構對定點醫療機構申報支付的醫療費用將按有關規定進行審核、結算及支付。
    六、監督檢查
    定點醫療機構必須在參保人本人自愿并知情的前提下,為其辦理選點。醫療保險經辦機構對定點醫療機構門診選點的真實性、就醫情況及申報支付的醫療費用等,進行定期或不定期抽查。
本操作指引自2015年1月1日起執行。

 

    廣州市醫療保險服務管理局辦公室           2014年12月20日印發

 

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